Льготное обеспечение лекарствами

Мы постараемся, чтобы весь комплекс статей наиболее полно, точно и четко отобразил ситуацию в нашем здравоохранении. Также все статьи будут направлены на льготные категории граждан (в основном инвалидов и пенсионеров).

Основной закон по социальной помощи  (вообще по всей - и льготам, и услугам, и лекарствам и т.п.) это Федеральный закон от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» с изменениями. Можно ознакомиться, например, тут http://www.legis.ru/misc/doc/1200/

Первая статья касается выписки лекарственных средств по программам ДЛО.

Кто такие федеральные льготники, относитесь ли вы к ним, а также что им положено, уточняем тут http://www.pfrf.ru/federal_beneficiaries . Тут же можно найти и перечень лекарственных средств.

Когда я столкнулся с отказом выписки лекарственных средств, то решил выяснить - почему же лекарства, которые положены, нам не выписывают, мотивируя различными причинами – дорого, в аптеках нет и т.д. и т.п.

Итак, что же такое ДЛО и с чем его едят.

Расшифровывается как Дополнительное Льготное Обеспечение.

Программа ДЛО начинается с появлением Федерального закона от 22.08.2004 № 122-ФЗ. Это один из самых нашумевших законов. Т.н. закон о монетизации льгот. Человеку позволяется как «брать льготы натурой» так и деньгами. Это можно уточнить в местном отделении ПФ.

Вроде бы все нормально. По льготам нам возмещают часть затрат на некоторые услуги (сколько то процентов коммунальных платежей, проезд в пригородных электричках, лечение в санатории-профилактории и т.п.). И лекарства еще дают. Но вот только слово «дополнительное» не значит обязательное.

Дополнительное подразумевает, что государство не гарантирует нам все лекарства по всем нашим болезням, а только то, что на основании своих финансовых возможностей и рекомендаций Минздрава посчитает нужным. То есть то, что есть в списке ДЛО. Это отправляет нас к списку ЖНВЛС – жизненно важных и необходимых лекарственных средств, на которые вводятся фиксированные цены. Это не полный перечень всех лекарств ДЛО, хотя с частыми изменениями не возможно четко определить одинаковые они или нет.

Данные цен на ЖНВЛС по Москве можно посмотреть тут, например, http://mz.mosreg.ru/dlo_info/ .

В соответствии с Приказом от 18 сентября 2006 г. N 665 (http://www.consultant.ru/online/base/?req=doc;base=LAW;n=84391#C1E78E6F2DDF46534B98D2FE48D60052) врач (или при его отсутствии фельдшер) может выписывать лекарства входящие в перечень (состав которого там же во втором пункте «Приложение»).

Список лекарственных средств меняется довольно часто (чуть ли не раз в полгода). Правда меняется незначительно, некоторые лекарственные средства.

С законами разобрались, какой закон за что отвечает, и в каком что указано. Переходим собственно к выписке лекарств – как это происходит и какие лекарства (в т.ч. в каком объеме) положены.

В теории терапевт должен весь свой участок (1700+ человек) со всеми их заболеваниями и лекарствами, в т.ч. и по нозологиям узких специалистов (в т.ч. хирурги, офтальмологи, гематологи и др.) знать и помнить.  А также знать кто из узких специалистов кому (с его участка) что заказал по ДЛО, а что нет и дозаказать в случае чего (причем в момент подачи своей заявки). Но это в теории.

Самая большая группа ДЛО – инвалиды.

Как уже упоминалось инвалиды, будучи федеральными льготниками, могут пользоваться как натуральными льготами, так и брать денежный эквивалент. Так они могут из года в год метаться туда-сюда.

Врачу все, что изменилось за последние полгода нужно держать в голове т.к. обновленный список льготников (кто перешел на деньги, а кто наоборот, перешел с денег на лекарства) да еще и не полный приходит уже после подачи заявок на лекарства. Т.е. например один инвалид решил, что в этом году ему лекарства не нужны (или они стоят копейки) и отказался от выписки бесплатных лекарств, в пользу получения денежных средств. Написал заявление в пенсионном фонде и все.

Но врач то пока об этом не знает и соответственно подает заявку на его лекарства. Это с одной стороны положительный момент – возможно, образуется небольшой излишек, который пойдет на другого инвалида. Но может быть обратный вариант. Два инвалида решили вернуться с денежных выплат на «натуру». Аналогично, написали заявление в пенсионный фонд и все. Но их врачи то не знают об этом. И соответственно не заказывают на них лекарства. Образуется недостаток лекарственных средств.

К тому же лекарства из списка набираются не случайным образом, а в соответствии со стандартными протоколами ведения больных по нозологиям или, если по данной нозологии стандарт не разработан, то в соответствии с отечественными (а если и их нет, то с международными) клиническими рекомендациями.

Что такое нозология – это единица болезни. Две (три, пять) нозологические формы – это два (три, пять) независимых заболевания. Например, сахарный диабет + тахикардия + артроз это три нозологические формы. Т.е. три болезни.

Стандарт - это как эту болезнь правильно диагностировать и лечить в соответствии с законами РФ, включает в себя обязательный минимум обследования и лечения.

Я получил стандарты за 2006-2008 гг (действуют и по настоящее время), но они «весят» 20 мб и состоят из примерно 700 файлов. Если кому нужно – могу поделиться. Как они выглядят (я выложил стандарт по гриппу, другие болезни аналогичны по структуре, разве что список больше) можно посмотреть вот тут: http://www.imagepost.ru/?v=234/gr_1.JPG

Только вынужден предупредить. Как Высоцкий пел – Жираф большой, ему видней. Т.е. врач сам вам выпишет направление. Когда сочтет (и сочтет ли вообще) нужным. Соответственно вы, не обладая медицинским образованием, не можете требовать от врача назначения вам того или иного обследования, ДАЖЕ если оно имеется в списке.

Вернемся к нашим баранам.

Составив пофамильную заявку, терапевт оставляет ее у себя, а завотделения передаются только наименования и количество упаковок, сколько надо на последующие полгода. Заведующие отделениями собирают заявки со своих отделений и передают замглавврача. Он точно также все плюсует и передает в горздрав. Из горздрава в облздрав, из облздрава в Москву.

Вообще разобраться в отечественной медицине непросто. Все специально так запутанно, чтобы никто не смог сразу увидеть, куда на самом деле идут деньги.

Начиная с замглавврача поликлиники/больницы происходит подсчет и корректировка заявки, чтобы уложиться в деньги которые планируют выдать. В Рязани (и, скорее всего в других регионах, за исключением может быть Москвы и Питера) на первое полугодие 2011 года выделено по 531 рублю на человека в месяц. Т.е. корректировка может заключаться, например, в том, что часть дорогих лекарств заменяется на более дешевые аналоги, а часть лекарств может просто выкидываться из списка.

После того как заявка ушла в Москву, начинаются торги между фирмами, чьи препараты будут выдаваться в аптеках, и в каком количестве.

Возможно (и скорее всего так оно и есть) в связи с взятками и откатами торги очень часто затягиваются. Например, с ноября по февраль. В итоге январь и часть февраля приходится добирать остатки с прошлого года (это если они есть).

Т.е. тут как в игре «поддавки» кто дешевле продает и/или кто больше дал на лапу «приемной комиссии», тот и выигрывает. В идеале должно быть соответствие цена/качество.

В реале все по-другому.

И в итоге мы получаем не оригинальный товар (который нам как раз и нужен, но который дорогой) а дженерик (дешевый или не очень аналог).

Оригинальный препарат это тот, который был первым. На нем проводились все испытания. Его же эффективность и была установлена путем много годичных исследований в различных клиниках и на различных пациентах.

Дженерик же проходил испытание только на эквивалентность с оригиналом. В нем основное действующее вещество такое же, как и в оригинале. Но вот во всем остальном имеются различия. Во всем остальном это – состав и качество примесей, форма и т.п.

Одно дело нейтральная примесь (в оригинале), другое дело высокоактивная в дженерике.
Хотя основная формула одна. А так как медицина не математика, на деле эффективность дженерика может снижаться до 50 раз плюс возможно резкое возрастание побочных реакций.

Некоторые производители дженериков, побогаче, проводят исследования на биоэквивалентность оригинальному препарату. И даже берут его в группу контроля.

Но оригинальный препарат всегда будет один. А дженериков (аналогов) может быть много.

Бывает так же такая ситуация, когда оригинальный препарат не зарегистрирован в РФ, а дженерики зарегистрированы.

В итоге торги прошли, но бывает, что производители/посредники запаздывают с доставкой того или иного препарата, поэтому почти никогда нельзя вычислить заказал ли этот препарат конкретный терапевт, не был ли этот препарат отбракован при подсчете денег или вместо него придет аналог и т.п. Это создает круговую поруку (терапевты высасывают из пальца «необходимые» лекарства и их количество, потому что не знают жителей своего участка и кто/сколько из них перешли на льготы/взяли деньги, начальство по тому же принципу их урезает и т.п.) но в итоге крайний тот, кто ниже по должности.

С тем, какие лекарства, откуда и как они появляются в аптеках для выдачи их по федеральным рецептам, разобрались.

Подходим к концу – почему же нам не дают те лекарства, которые нам нужны.

Вам выписали рецепт, вы приходите в аптеку, а там говорят, что лекарства нет.

Некоторые аптеки предлагают оставить рецепт у них, записаться в очередь на получение данного препарата и т.п. А после этого уведомляют поставщика. Но рецепт действителен всего 30 дней. Даже если его забирают в аптеку. Соответственно если будет поставка данного лекарства в течение 30 дней, то вас также уведомят. Если нет – значит нет. В тоже время поликлиники еженедельно отчитываются перед вышестоящими инстанциями об «отоваренных» рецептах. И тем главврачам, у которых «зависло» много рецептов стучат по макушке. Причем никаких оправданий в министерстве не слушают. Вы обязаны и точка. Поэтому на компьютерах в поликлиниках ставят программы, которые не позволяют выписывать лекарства, которых нет в их аптеке (в аптечном пункте поликлиники).

И с помощью программы установленной и на компьютере в аптечном пункте поликлиники и в своем кабинете, врач может проверить есть в данной аптеке необходимое лекарство или нет. И соответственно выписать его или нет.

Вы можете найти в своем городе информацию о компании, которая обслуживает городские аптеки в рамках федеральной программы, позвонить туда и уточнить в какой из аптек есть нужное вам лекарство. Иногда, каким-то неведомым образом часть лекарств из одной аптеки попадают в другую и больные ездят за ними через весь город. Если вам сообщили что есть там то там то, идете к врачу, говорите ему, где вы нашли это лекарство, он выписывает (если может), вы звоните в эту аптеку, резервируете нужное количество и едете получать.

Итого:

Хотя теоретически от врача зависит многое при принятии решения о вашем лечении и выписке лекарственных средств, ему постоянно суют палки в виде урезания списка необходимых для «его» больных лекарств, замена действительно необходимых оригинальных препаратов на те которые удалось выбить/получить, сбои в работе поставщиков и т.д. Поэтому винить во всем врача не стоит. В реальности от него зависит очень мало – знать «своих» и составить для них список. А уж как там наверху пойдет от него уже не зависит.

Фармацевтический бизнес дело темное - по доходности стоит сразу за торговлей наркотиками и оружием.

В следующей статье мы постараемся рассказать о ситуации с региональными льготниками.

Roman M

Фото: фотобанк "Лори"